FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU PRE -CONGRÈS RASSEMBLEUR DE LA SOCIETE CIVILE HAITIENNE

Nom de l’institution ou de l’organisation………………………………………………

Noms et prénoms de deux Responsables de l’institution ou de l’organisation :

1)…………………………………………………………………………………………...

2)………………………………………………………………………………………….

Téléphones :………………………………………………………………………………..

E-mail :…………………………………………………………………………………….

Adresse physique:…………………………………………………………………………

Type d’activités :…………………………………………………………………………..

Type de population bénéficiaire des services offerts:……………………………………..

Nombre de membres ou d’adhérents de l’organisation ou de l’institution :………………

Estimation du nombre de bénéficiaires des actions de l’institution :………………………

Notre institution s’inscrit au Pre-congrès comme : CO-ORGANISATEUR………….
PARTICIPANT………. OBSERVATEUR……………… (Cochez une alternative)

Nom et téléphone de la personne qui a rempli le formulaire :…………………………

Date et lieu ou le formulaire a été rempli………………………………………….


MERCI !

Port-au-Prince, Haïti, le 10 septembre 2010